עו"ד רפאל אלמוג: "קשה לקבל מצב שבו חברת ביטוח שולחת רופאה מטעמה לבחון את מצבו של מבוטח, מקבלת ממצאים ברורים שלפיהם הוא זקוק לעזרה בארבע פעולות יומיומיות, ואז דוחה את מסקנות הבדיקה שהיא עצמה הזמינה ומעדיפה על פניהן חקירה סמויה שבוצעה עוד קודם לכן. כמה דקות של תיעוד נקודתי מחייו של אדם אינן יכולות למחוק את מצבו הרפואי והתפקודי, ובוודאי שאינן תחליף לבדיקה מקצועית ומעמיקה".
א', בן 79 מגבעתיים, מבוטח בשתי פוליסות סיעוד של חברת הראל - פוליסה קבוצתית לחברי קופת חולים כללית ופוליסה פרטית - שאמורות לזכותו בתגמולים של יותר מ-11 אלף שקלים בחודש במקרה של התדרדרות למצב סיעודי. בימים אלה הגישו בשמו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', תביעה נגד הראל לבית משפט השלום בהרצליה בסך כ-130 אלף שקלים, לצד דרישה לתשלום תגמולי הסיעוד גם לעתיד.
הרקע הרפואי
על פי התביעה, א' סובל משורה ארוכה של מחלות ובעיות רפואיות, ובהן מחלות לב, פרפור עליות, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת ריאות חסימתית כרונית ובעיות אורתופדיות קשות בגב ובגפיים. באוגוסט 2025 עבר ניתוח להחלפת מפרק ירך בבית החולים שיבא, שלאחריו, כך נטען, הידרדר מצבו התפקודי באופן משמעותי והוא מתקשה במרבית פעולות היומיום הבסיסיות.
בתחילת השנה פנה א' להראל בבקשה לממש את זכויותיו. במסגרת בירור התביעה שלחה החברה לביתו רופאה מטעמה, אשר בחנה את מצבו התפקודי. ממצאי הבדיקה היו ברורים: א' נמצא כמי שאינו עצמאי בארבע פעולות - קימה ומעברים, הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים.
הדחייה נשענה על חקירה סמויה
למרות ממצאי הרופאה מטעמה, שיגרה הראל ביוני מכתב דחייה. במכתב טענה החברה כי חקירה סמויה שנערכה כחודש לפני הבדיקה הרפואית מצביעה על כך שתפקודו של א' טוב יותר מזה שהודגם בבדיקה, וכי הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי מעברים, הלבשה ורחצה. על בסיס זה קבעה החברה כי הוא אינו עונה להגדרת המצב הסיעודי המזכה בפוליסות.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, החלטת הראל עומדת בסתירה למכלול החומר הרפואי והתפקודי, לשתי הערכות התלות של הביטוח הלאומי ואף לבדיקה שביצעה רופאה מטעם הראל עצמה. "הערכה תפקודית נועדה לבחון אם אדם מסוגל לבצע באופן מהותי ועקבי את פעולות היום-יום, ולא אם ברגע מסוים הוא הצליח לבצע תנועה כזו או אחרת", הם אומרים. "חקירה פרטית אינה בדיקה רפואית ואינה יכולה לבדה לצייר תמונה מלאה של מצבו התפקודי של אדם".
בתביעה נטען עוד כי החקירה והמסקנות שהוסקו ממנה היו מגמתיות ומוטות, וכי הראל פעלה בחוסר תום לב כאשר העדיפה אותן על פני החומר הרפואי, הערכות הביטוח הלאומי והבדיקה התפקודית שנערכה ביוזמתה.
"שיטת מצליח"
"המקרה של א' אינו מקרה יחיד, והוא מצטרף למקרים רבים נוספים שבהם מבוטחים סיעודיים נאלצים להתמודד עם דחיית תביעתם או הפסקת תגמולי הביטוח דווקא בתקופה שבה מצבם הבריאותי והתפקודי קשה במיוחד", אומרים אלמוג וגולד. לדבריהם, במקרים מסוימים ההתנהלות מעוררת תחושה של "שיטת מצליח": התביעה נדחית למרות ממצאים התומכים בזכאות, מתוך ידיעה שלא כל מבוטח סיעודי יוכל לנהל מאבק משפטי ממושך.
עורכי הדין מבקשים מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לא' 129,735 שקלים בגין תגמולי הסיעוד שלטענתו הגיעו לו מספטמבר 2025 ועד להגשת התביעה, ולהמשיך לשלם לו את התגמולים כל עוד מצבו עונה על תנאי הפוליסות. בנוסף מבוקש לחייב את החברה בריבית מיוחדת מכוח חוק חוזה הביטוח. טרם הוגש כתב הגנה.
