מחקר חדש באוניברסיטת בן-גוריון טוען כי תהליך נסיגתה של מדינת הרווחה בישראל נבע במידה רבה, משאיפותיהם של שחקנים בזירה הציבורית למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. זאת, בניגוד לטיעונים הרווחים בספרות המחקרית, על פיהם צמצום מדינת הרווחה נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי.
המחקר, שנעשה במסגרת עבודת הדוקטורט של ד"ר ניסים כהן בבית הספר לניהול של האוניברסיטה, בהנחייתו של פרופ' שלמה מזרחי, מדגיש כי אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שתכליתם מיקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים בפעילותם ופחות שיקולים אידיאולוגיים. עניין זה נכון גם לגבי תרומתו של חיים רמון לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המנותחת כפעילות של יזם פוליטי הפועל למקסם מימוש אינטרסים אישיים במסגרת "הקונסטלציה הפוליטית" שנוצרה, וגם לגבי שחקנים אחרים ששינו מהותית את החוק.
מחקרו של ד"ר ניסים כהן, שזכה בימים אלה בפרס רוטשילד היוקרתי, מציע הסבר לשאלה כיצד מתפתחים ונוצרים שינויים פורמאליים במדיניות ציבורית? התשתית התיאורטית המובאת בחלקה הראשון של העבודה ומנסה לספק תשובה לשאלה זו, משמשת בחלקה השני של העבודה כבסיס לניתוח מדיניות הבריאות ומדינת הרווחה בישראל מאז שנות ה- 80' ועד ימינו. המחקר אף מספק השוואה עם המתרחש במקומות אחרים בעולם. למרות שהמחקר מתמקד במדיניות הבריאות, ניתן להשתמש בתשתית התיאורטית שפותחה במסגרתו גם לניתוח שינויים במדיניות החינוך, הפנסיה ותחומי מדיניות אחרים, וממצאיה עשויים לשמש לא רק בשדה המחקרי, אלא גם ככלי בידי מקבלי החלטות ומעצבי מדיניות שונים.
עבודתו של כהן נשענת על מגוון של מקורות ראשוניים ומשניים, ומציעה מסד נתונים חדש אודות המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל. מסד זה מבוסס הן על ניתוח מקורות טקסטואליים רבים (דוחות, פרוטוקולים, עיתונות ועוד) והן על ראיונות רבים (מעל 70 ראיונות עם שרים, חברי כנסת, פקידים בכירים ומקבלי החלטות שונים) שנערכו לאורך שלוש וחצי שנים. המדגם הגדול יחסית של הראיונות שנערכו משמש מסד נתונים חדש לבחינת המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל ומספק "תמונת מצב" עדכנית לגבי תפיסותיהם הסובייקטיביות של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. השינויים העיקריים מנותחים ומכך מאופיינות מגמות כלליות במדיניות הבריאות בישראל.
המחקר החדש תורם הן ברמה התיאורטית והן ברמה האמפירית. תיאורטית, תורמת העבודה בשלושה היבטים עיקריים: ההיבט הראשון כולל כאמור פיתוח של מודל להסבר שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. מודל זה מצביע על המערכת הפוליטית ועל כוחות חברתיים-כלכליים, כשתי מערכות המשפיעות יחדיו על מקבלי החלטות לשינוי מוסדי. המודל מתמקד בהתנהגות והשתתפות פוליטית של שחקנים ומדגיש את פעילותם של "יזמים פוליטיים" הפועלים להשפיע על מדיניות ציבורית. במסגרת העבודה ניתנת לראשונה הגדרה למושג: "יזם פוליטי" ומוצגות אסטרטגיות פעולה מוצלחות של יזמים פוליטיים.
ההיבט השני לו תורמת העבודה, כולל פיתוח מודל נוסף, המסביר כיצד מתפתח שינוי מוסדי פורמאלי מתוך שינויים בלתי פורמאליים שיוזמים פרטים וקבוצות בתוך הציבור. בהקשר זה, תורמת העבודה לפיתוח המושג: "פוליטיקה אלטרנטיבית" ועומדת על השפעתו על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. "פוליטיקה אלטרנטיבית" מתייחסת להספקה עצמית של שירותים ומוצרים ממשלתיים שמבצעים פרטים וקבוצות בחברה שלא באמצעות גורמי הממשל ובצורה בלתי חוקית או על סף החוקיות. לא פעם מאופיינת התנהגות זו ב"טשטושו" או דחיקתו לשוליים של החוק הקיים. לא פעם, הופכות יוזמות אלו לשינוי פורמאלי במדיניות ציבורית. ה"אלטרנטיביות" של תופעה זו באה לידי ביטוי בכך שכללי משחק בלתי פורמאליים נכנסים אל תוך התהליך הפוליטי הפורמאלי ולוקחים חלק בעיצוב המדיניות. היינו – הפרטים פועלים מלכתחילה בצורה שאינה חוקית. אולם, במקום למגר את התופעה, מקבלי ההחלטות עם הזמן מאמצים את היוזמות הללו והופכים אותם לשינוי פורמאלי במדיניות, בעיקר בגלל קשיי משילות.
ההיבט השלישי של התרומה התיאורטית של המחקר כולל פיתוח שיטה חדשנית לניתוח שינויים במדיניות ציבורית. גישה זו מבוססת על שילוב בין גישות מוסדיות שונות ותיאוריית הבחירה החברתית, התיאוריה הדומיננטית ביותר לניתוחי מדיניות ציבורית.
אולם מעבר לתרומה התיאורטית שמספקת עבודתו של כהן, בולטת התרומה האמפירית של מחקרו. המחקר מציג לראשונה בצורה שיטתית את זירת מדיניות הבריאות כזירה בה פועלים שחקנים שונים בעלי אינטרסים שונים ומגוונים. העבודה מתמקדת בפעילותם של שחקנים, השואפים לשמר או לשנות את המציאות המוסדית הקיימת, על מנת למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים מבניים נתונים. במסגרת העבודה, מוצגות אסטרטגיות שונות הננקטות על ידם והשפעות של אילוצים ותנאים מבניים שונים (כלכליים, דמוגראפיים, חברתיים, תרבותיים ועוד) על תהליכי קבלת ההחלטות שלהם ודרכי הפעולה שלהם. אחת הטענות המרכזיות של העבודה, היא כי בזירה פוליטית, בעיקר כזו המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, השחקנים השונים מונחים בעיקר על ידי שיקולים קצרי-טווח ואינטרסים אישיים – ופחות על שיקולים אידיאולוגיים.
העבודה מנתחת ומסבירה את הנסיבות שהביאו לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק "סוציאל דמוקרטי" בבסיסו, המהווה יסוד עיקרי באופייה של מדיניות הבריאות בישראל, ביוני 1994, בתקופה המאופיינת במגמות ניאו-ליבראליות והפרטות רבות. המחקר מנתח את המהלכים הפוליטיים שמאחורי חקיקתו, את המגמות והתיקונים העיקריים שחלו בו ואת ההשפעה של שינויים אלו על התנהגותם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. הסברים אלו לא רק "מספרים" את הסיפור שמאחורי הקלעים של זירת מדיניות הבריאות בישראל, אלא עושים זאת באמצעות הצגת שאלות ובחינת תובנות תיאורטיות של ספרות המדיניות הציבורית. העבודה מציגה את השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות, את המבנה וכללי המשחק שבמסגרתם הם פועלים, את השינויים שחלו במעמדם ובהתנהגותם ואת אסטרטגיות הפעולה שלהם, זאת תוך קישור התהליכים הספציפיים הנוגעים למדיניות הבריאות בישראל לתהליכים חברתיים והתנהגותיים רחבים יותר בחברה הישראלית ולתופעת צמצום מדינת הרווחה בישראל.
המחקר מנתח את המגמות וההיבטים העיקריים הקשורים בשירותי הבריאות בישראל על רקע מגמת ההפרטה המתמשכת הפוקדת את מערכת הבריאות. בין היתר, נספרו במסגרת המחקר כלל השינויים החקיקתיים אשר חלו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מיום חקיקתו ועד לשנת 2009 (מעל 400 שינויים). אחת המגמות העיקריות העולות משינויי חקיקה אלו היא הפרטת מערכת הבריאות. מגמה זו באה בהלימה עם ממצאים כמותיים שונים כגון עלייתו המתמשכת של החלק הפרטי בהוצאה לבריאות בישראל. אולם, בניגוד למחקרים אחרים, עבודתו של כהן מזהה את מרבית תהליכי ההפרטה במערכת הבריאות כתהליך תוספתי, בו השחקנים השונים פועלים על פי שיקולים לטווח הקצר ולא במסגרת תפנית אידיאולוגית. עם זאת, התוצאה המצטברת של פעילויותיהם יוצרת רושם כי תהליך זה מהווה בכל זאת חלק ממהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה. במקביל, העבודה מספקת אינדיקציות לחוסר שביעות רצון, כמו גם לחוסר אמון של שחקנים שונים בזירת המדיניות במוסדות הפורמאליים הקיימים. העובדה שהאוצר משתמש בדרכים שונות לחזק את ריכוזיותו יוצרת אצל שחקנים רבים את התחושה כי אין ביכולתם להשפיע באופן מהותי דרך המוסדות הקיימים ומובילה רבים מהם לחפש אפיקי פעולה אלטרנטיביים לשיפור מצבם.
פקידי משרד האוצר עולים לאורך כל המחקר כשחקנים הדומיננטיים ביותר בזירת מדיניות הבריאות. גם אם לא תמיד מצליחים פקידי האוצר להשיג את כל מטרותיהם, כלל השחקנים, תופסים אותם כשחקנים הדומיננטיים והמשפיעים ביותר על מדיניות הבריאות. אחריהם צוינו פקידי משרד הבריאות, מנהלי קופות החולים ובתי החולים הממשלתיים והסתדרות הרופאים כשחקנים הדומיננטיים בזירה. עוד עולה מהעבודה כי קיים חוסר אמון בסיסי וקשה בין השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות. חוסר אמון זה קיים ביחסי בין פוליטיקאים לביורוקרטים, בין ביורוקרטים לביורוקרטים אחרים וכיוצא בזה. נמצא כי פעילותו של משרד האוצר כללה קבלת החלטות ויוזמות חד-צדדיות שנועדו להשיג מטרות שהנן לרוב קצרות טווח (מדיניות של "כיבוי שריפות"), לעתים קרובות תוך אי כיבוד והתעלמות מנהלים וסדרי ממשל תקינים של קבלת החלטות. דפוס התנהגות זה של המשרד הינו חלק אינטגראלי מההתנהגות הפוליטית של החברה בתוכה הוא פועל.
אלמנטים עיקריים של התנהלות זו באו לידי ביטוי גם סביב הפרוצדורות של חוק ההסדרים. אולם, כהן מצביע על העובדה כי גם מבקריו של חוק ההסדרים עושים בו שימוש בעצמם, בשולחם לפקידי האוצר יוזמות שונות שברצונם לקדם. העובדה כי שחקנים נוספים בזירה מנסים לעשות אף הם שימוש בכלי זה רק מחזקת את טענתו של כהן, כי תוך תהליך מתמשך של חלחול ולמידה חברתית, כלל השחקנים והסקטורים בחברה הישראלית לומדים כי על מנת להשיג את שאיפותיהם עליהם להתעלם לא פעם מהחוק הקיים. דפוס פעולה זה, המזוהה גם בתחומי מדיניות אחרים (בצורה הרבה יותר ברורה), מקצין את העיוות הערכי המתרחש מזה תקופה ארוכה בחברה הישראלית. יוזמות אלו, שבבסיסן ההנחה שהתעלמות מהחוק או עבירה עליו הינן דרכים אפקטיביות ולגיטימיות להשגת השפעה על מדיניות, עברו ועוברות תהליכי דיפוזיה, ואט אט מאומצות על ידי כלל השחקנים. המחקר טוען כי תופעה זו עשויה להוביל, בטווח הארוך ובאופן מצטבר, למציאות שלילית מאוד עבור החברה הישראלית.
