ב'כלל ביטוח' לא הכירו בקשישה כסיעודית בניגוד לחוות דעת רפואית מפורשת של מומחית מטעמם. האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה להכרה בנכות סיעודית, למרות שמומחית רפואית שמונתה מטעמה, ונשלחה לבדוק את המבוטחת, קבעה באופן חד משמעי כי האישה אכן סיעודית? מסתבר שהתשובה לכך היא חיובית.

כלים

עו"ד רפאל אלמוג. צילום: נועם מושקוביץקשישה בת 88, שרכשה לפני שנים ביטוח סיעודי מחברת 'כלל ביטוח', החלה לסבול מירידה משמעותית בתפקודה, ותבעה להכיר בה כסיעודית.

מומחית נוירולוגיה מטעם חברת 'כלל ביטוח', נשלחה לביתה של האישה, בדקה אותה, ומצאה כי היא איננה מסוגלת לקום ולשכב בכוחות עצמה, איננה מסוגלת להתלבש, וכמו כן, אין היא מסוגלת להתרחץ באופן עצמאי.

הנחיות המפקח על הביטוח, מחייבות הכרה בחולה סיעודי שלא מצליח לבצע את החלק המהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות וחיוניות – ועל כן החליטה הרופאה המומחית מטעם הביטוח שהקשישה עונה על הגדרת הפוליסה לאישה סיעודית – ומגיעים לה מלוא התנאים והתגמולים אשר הובטחו לה במסגרת הפוליסה.

חרף המלצת הרופאה המומחית מטעם הביטוח, בחברת 'כלל-ביטוח' החליטו לדחות את זכאותה של האישה, וזאת, לטענת עו"ד רפאל אלמוג – ללא מתן הסבר מספק.

"מדובר בהתנהלות צינית של חברת הביטוח, המטילה על קשישה חסרת אונים, ששילמה ממיטב כספה לאורך שנים ארוכות – את הצורך להיאבק על זכויות המגיעות לה כדין" אומר עו"ד אלמוג. לדבריו, האישה רכשה פוליסה שאמורה הייתה להבטיח לה קיום הוגן בשעותיה הקשות, "אך דווקא אז, בשפל חייה, מתעמרת בה חברת הביטוח, ומפנה לה את גבה" דברי עו"ד אלמוג.

עו"ד אלמוג הגיש לאחרונה, בשם הקשישה, תביעה נגד חברת 'כלל ביטוח', במסגרתה דרש תשלום מיידי של כל הזכויות והתגמולים להן זכאית הקשישה, על סך של כ-175,000 ₪, והמשך תמיכה בה על פי הגדרות הפוליסה אותה רכשה.

כמו כן, מבקש עו"ד אלמוג מביהמ"ש להטיל על חברת 'כלל ביטוח' ריבית עונשית על חובה של לקשישה, ריבית אותה רשאי בית המשפט להשית על חברות ביטוח המתנערות שלא כדין מחובתן לשאת בהתחייבויות על-פי פוליסה אותה מכרו ללקוחותיהם. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.

BLOG COMMENTS POWERED BY DISQUS