התביעה הוגשה באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'.
על פי התביעה, א', יליד 1954, רכש מחברת הביטוח הראל פוליסת סיעוד פרטית מסוג "גולדן קר", המקנה לו בהיקלעו למצב סיעודי תגמול חודשי בסך 5,236 שקלים.
בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי של א'. הוא החל לסבול מפיברומיאלגיה ומכאבים כרוניים מפושטים, מבעיות גב ואגן, מסחרחורות, מחולשה, מחוסר יציבות ומקשיי הליכה. בתיעוד הרפואי שצורף לתביעה מתוארים כאבים בגב ובירכיים, הקרנה לרגליים, הליכה לא יציבה והגבלה ניכרת בניידות.
א' פנה באופן עצמאי להראל על מנת שתכיר בו כחולה סיעודי. החברה שלחה לביתו רופא מומחה מטעמה, שבדק אותו וקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בהלבשה, ברחצה ובמעברים – שלוש פעולות יומיומיות חיוניות המזכות אותו, על פי תנאי הפוליסה, בתגמולי סיעוד מלאים.
בעקבות הבדיקה אישרה הראל את תביעת הסיעוד וקבעה כי הוא זכאי לתגמולים לתקופה זמנית, החל מיום 16 באוקטובר 2025 ועד ליום 31 באוגוסט 2026, אז ייבחן מצבו מחדש.
אלא שכעבור פחות מחודשיים חזרה בה הראל מהאישור, לאחר ששילמה לא' תגמולי ביטוח. במכתב דחייה שנשלח אליו טענה החברה כי ממצאי חקירה שביצעה מעלים, כביכול, כי הוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמו, ועל כן אינו עומד בהגדרת חולה סיעודי כפי שנקבעה בפוליסה.
בכתב התביעה נטען כי מכתב הדחייה אינו מפרט מה בדיוק נצפה בחקירה, אילו פעולות ביצע א', כמה זמן נמשך התיעוד, וכיצד אותן תצפיות אמורות לסתור מסמכים רפואיים ובדיקת רופא שאיתרה קשיים משמעותיים בביצוע פעולות חיוניות כגון הלבשה, רחצה ומעברים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, לא ניתן להשוות הערכה רפואית מקצועית, הנעשית על ידי מומחה שבוחן את מצבו של המבוטח, לתיעוד חקירתי נקודתי הנעשה על ידי אדם הנעדר כל ידע רפואי, ואשר מציג לא יותר מאשר רגעים בודדים מחייו של המבוטח. לדבריהם, קביעה אם אדם נמצא במצב סיעודי היא קביעה רפואית ותפקודית, ולא מסקנה שאפשר לבסס על צילומים סמויים או על התרשמות של חוקר.
עוד נטען כי נאסר על חברות הביטוח לשלוח חוקרים בעקבות מבוטחים כל עוד לא עלה חשד ברור לביצוע הונאה. לדבריהם, מדובר במבוטח ששילם לאורך שנים מאות שקלים מדי חודש עבור כיסוי סיעודי, שקיים לגביו תיעוד רפואי רחב על הידרדרות תפקודית.
"המקרה הזה מצטרף לתופעה רחבה ומכוערת המאפיינת את התנהלות הראל בשנים האחרונות, שבה מתנערת החברה ממבוטחיה הסיעודיים הנמצאים בשפל חייהם ובמצב בריאותי קשה ביותר", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, ברוב המקרים למבוטחים אלה אין יכולת ממשית להתמודד מול חברת ביטוח גדולה.
בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לא' תגמולי סיעוד בסך 16,930 שקלים. בנוסף הם מבקשים להורות להראל להמשיך לשלם לא' את תגמולי הביטוח הסיעודיים בעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח.
