כאשר אנו מבקשים להתקבל לביטוח חיים, אנו נדרשים למלא הצהרת בריאות: הצהרת הבריאות הינה טופס, הכולל שאלות על מצבנו הבריאותי, ולעיתים גם על תחביבינו, ככל שהם רלוונטיים לסיכון הביטוחי (כגון: ספורט אתגרי).
בדרך כלל, בתחתית הטופס תופיע הצהרה לחתימתנו, לפיה כל התשובות שהשבנו הן נכונות ומלאות, וכי הן משמשות תנאי לקיום חוזה הביטוח בינינו ובין חברת הביטוח. מה שלא מופיע בתחתית הטופס או בכל מקום אחר בו, הוא העובדה שההצהרה משמשת ככלי מספר אחת לדחיית תביעות על ידי חברות הביטוח. כאשר מבוטח נפטר, הדבר הראשון שחברת הביטוח עושה, הוא לאתר את תיקו הרפואי ולהשוות אותו להצהרת הבריאות שמילא בעת עריכת הביטוח.
כאשר חברת הביטוח מוצאת בתיעוד הרפואי מידע שלא גולה לה בהצהרת הבריאות, מייד נפתח פתח לדחייה מלאה או חלקית של תגמולי הביטוח, בנימוק של "הפרת חובת הגילוי". במילים אחרות, חברת הביטוח תטען, כי בעת עריכת פוליסת הביטוח, המבוטח "הסתיר" את מצבו הרפואי האמיתי, מצב שלו היה מגלה אותו - לא היה מתקבל כלל לביטוח (דחייה מלאה) או מתקבל בתוספת פרמיה משמעותית (דחייה חלקית).
חשוב לדעת, שטענת אי גילוי היא טענה מאוד חזקה בבית המשפט. בכוחה להביא לדחיית התביעה גם כאשר המצב הרפואי ש"לא גולה" כביכול, לא גרם בשום דרך שהיא להתממשות הסיכון הביטוחי, כלומר למות המבוטח.
לא מזמן טופל על ידינו מקרה בו אם לחמישה ילדים נהגה ברכב ואכלה ענבים תוך כדי הנהיגה. אחד הענבים נתקע בגרונה, חסם את קנה הנשימה שלה והיא נחנקה למוות. חברת הביטוח דחתה את תביעת האלמן והיתומים, בנימוק שבעת קבלתה לביטוח, המנוחה לא הצהירה שהיא חולת אסתמה.
דוגמא נוספת: ביום חורף גשום, נמשתה מהים גופת אישה בשנות ה-50 לחייה, ובסמוך נמצא מכתב התאבדות. חוק חוזה הביטוח קובע, כי בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח גם אם האדם שחייו מבוטחים התאבד כעבור שנה או יותר מכריתת החוזה. המנוחה התאבדה למעלה משנה מיום קבלתה לביטוח, אך חברת הביטוח דחתה את תביעת האלמן בנימוק שבעת קבלתה לביטוח, המנוחה לא הצהירה על הבעיות הנפשיות מהן סבלה, ואשר הובילו להתאבדות, המכוסה, כשלעצמה בפוליסה.
2. הבעייה: דחיית תביעה בשל אי הבנת שאלות
פעמים רבות, המבוטח לא מבין ששאלה מסוימת מתייחסת למצב המתקיים אצלו. כך למשל, מבוטחים רבים הסובלים מעודף שומנים בדם, משיבים בשלילה לשאלה בדבר "מחלות חילוף חומרים"; או מבוטחים הסובלים מכאבי גב משיבים בשלילה לשאלה בדבר " מחלות השלד ומערכת התנועה".
על אף האמור, דחיית התביעה בנימוק "הפרת חובת הגילוי" איננה סוף פסוק. בשלב זה, נכנסות לתמונה ההגנות הרבות והמגוונות שהדין הישראלי מעמיד למבוטח, הן בחקיקה, הן בהנחיות הממונה על השוק ההון במשרד האוצר והן באמצעות פסיקה ענפה של בתי המשפט.
כך למשל, יש חשיבות קריטית למשך הזמן שחלף מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד יום הפקת הפוליסה; פרק הזמן שעבר מיום מילוי הצהרת הבריאות ועד יום פטירת המבוטח; מה נשאל המבוטח בהצהרת הבריאות ובאיזה אופן; מה השיב ובאיזה אופן; האם ההצעה נערכה על-ידי סוכן ביטוח מורשה; האם המבוטח קיבל עותק מההצעה שמילא או מפוליסת הביטוח; כיצד ניסחה חברת הביטוח את מכתב הדחייה וכיוב'.
לכן, אם חלילה הלך אחד מיקיריכם לעולמו וחברת הביטוח סירבה לשלם כפי שהתחייבה בפוליסה, לא לומר נואש. פנו לעורך דין הבקיא בנושא ומעודכן בהתפתחויות הרבות בתחום זה, על מנת שיסייע בידיכם בקבלת תגמולי הביטוח.
3. עדכון מוטבים למקרה מוות
המשמעות של קביעת מוטבים בביטוח חיים, היא מי יקבל ובאיזה אופן את סכום הביטוח לאחר מות המבוטח. לדוגמא: רווק בן 25 ערך פוליסת ביטוח חיים "מנהלים" דרך מקום העבודה, וקבע בה את הוריו כמוטבים בחלקים שווים. חלפו שנים, הבחור נישא והביא ילדים לעולם, והפוליסה נשכחה מלבו. כעבור 15 שנהים הוא נהרג בתאונת דרכים והותיר אלמנה ושני יתומים, כולם היו תלויים בו למחייתם. כספי ביטוח החיים, שאמורים היו לשמש את אלמנתו ויתומיו, שולמו במלואם להוריו...
איך עושים את זה נכון:
א. קביעת המוטבים, שינויים, או עדכון פרטיהם, מתבצעים ע"י מתן הוראה לחברת הביטוח, לרוב באמצעות טופס פשוט שניתן להורדה באינטרנט.
ב. במידה ולא רשמתם מוטב, מי שיקבל את סכום הביטוח הם היורשים עפ"י חוק.
לכן, בדקו את פוליסת ביטוח החיים שלכם וודאו שהמוטבים שרשמתם שם (אם רשמתם) אכן משקפים את רצונכם. מומלץ לערוך בדיקה זו בעת נישואים, גירושין, לידה, פטירה של קרוב.
ג. זכרו: מוטב ששמו רשום בפוליסה, גובר על יורש מכח חוק, וגם על יורש מכח צוואה. לפיכך, אם ברצונכם לשנות מוטבים, אין די בכך שכללתם אותם בצוואתכם. עפ"י בתי המשפט כיום, עליכם להעביר לחברת הביטוח את הצוואה (המשנה מוטבים) או להודיע עליה לחברת הביטוח בעודכם בחיים. אין די בכך שהמבוטח רשם את הצוואה לפני מותו, ויורשיו, לאחר מותו, מעבירים אותה לחברת הביטוח.
4. התיישנות שלא מדעת
ככלל, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח חיים היא שלוש שנים בלבד מיום פטירת המבוטח. סטודנטית צעירה שהתגוררה בבית הוריה, נהרגה בתאונת דרכים. כפי שקורה הרבה פעמים, הוריה, השבורים מהטרגדיה, לא היו מסוגלים להיכנס לחדרה שהציף זיכרונות, והוא נותר נעול. כעבור ארבע שנים, ארוסתו של אחיה הצעיר נטלה על עצמה לפנות את החדר. איש לא סבר שלסטודנטית היה רכוש כלשהו פרט לחשבון הבנק שלה, ולכן הופתעו כאשר בין המסמכים נמצאה פוליסת ביטוח חיים לטובת ההורים, עם סכום של מאות אלפי שקלים.
מאחר שחלפו למעלה משלוש שנים מיום הפטירה, חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענת התיישנות. ההורים הגישו תביעה משפטית בטענת "התיישנות שלא מדעת", כלומר - טענו כי עד לרגע בו פונה החדר, לא ידעו על קיום הפוליסה ולפיכך לא יכולים היו לתבוע תגמולים.
על מנת לזכות בתביעה באמצעות טענת "התיישנות שלא מדעת", על ההורים להוכיח לא רק כי לא ידעו על קיום הפוליסה, אלא כי גם בזהירות סבירה לא יכולים היו לדעת עליה. מאחר וכל שנדרש כדי לגלות על קיום הפוליסה היה סידור הניירת שנמצאה בבית, בית המשפט קבע כי ההורים יכולים היו לגלות על הפוליסה כבר שנים קודם ולכן דחה את התביעה. הכסף נשאר בחברת הביטוח וההורים חויבו בהוצאות משפט.
איך נמנעים ממצב זה
בישראל פועלות כ-15 חברות ביטוח, לכ-6 מהן יש רישיון למכור ביטוח חיים. לאחר הפטירה, מומלץ ליורשים לפנות לכל חברות הביטוח ולבקש מידע על כל פוליסה שקיימת על מספר תעודת הזהות הנ"ל.
זכרו: פנו לכל חברות הביטוח, גם לאלו שאינן מוכרות ביטוחי חיים כהגדרתם, כיוון שגם שם עשוי להיות פיצוי. למשל, פוליסת תאונות אישיות אינה פוליסת ביטוח חיים, אך היא כוללת כיסוי של "מוות מתאונה", העשוי להיות רלוונטי לנסיבות פטירת יקירכם.
חברות הביטוח חייבות לתת מידע זה בחינם, ואף חייבות להמציא את מלוא הפוליסות לידיכם, בחינם במידה והן קיימות. אם קשה לכם נפשית לבצע הליך זה, בקשו ממיופה כח לעשות זאת עבורכם. ניתן גם לפנות לעו"ד או לחברות העוסקות באיתור פוליסות, אם כי לרוב הן גובות עמלה על "איתור" הפוליסה.
במידה וחברת הביטוח כבר דחתה את תביעתכם בטענת התיישנות, מוטב להפסיק את ההתנהלות הישירה מולה ולפנות לעורך דין הבקיא במשפט אזרחי (השעיות כלליות עפ"י חוק ההתיישנות) בכלל ובדיני ביטוח בפרט, שם קיימת פסיקה עניפה ומתפתחת תדיר.
עו"ד אייל מיכאלי הוא מומחה לתביעות ביטוח ממשרד פרץ-פרידמן, מיכאלי
