תביעת ביטוח סיעודי בבית משפט השלום. תמונה להמחשה בלבד. אילוסטרציה
עו"ד רפאל אלמוג: "מניסיוני, לאחר שלילה שכזו, כל מי שלא תובע את הראל מאבד את גמלתו. עמידה נחושה על הזכויות יכולה להוביל לקבלת מלוא תגמולי הביטוח המגיעים למבוטח. זו שיטת מצליח קלאסית!"
במצוקתו פנה ס' אל עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, ממשרד רפאל אלמוג ושות', אשר הגישו בשמו תביעה לבית משפט השלום בהרצליה.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, ס' עבר לפני מספר שנים אירוע לבבי ואירוע מוחי, וכתוצאה מכך הוא סובל מקשיי הליכה, מחוסר יציבות ונפילות, מפגיעה עצבית קשה בידו הימנית, מחוסר שליטה על סוגרים ומירידה קוגניטיבית.
על פי הנטען, הראל כבר הכירה בעבר במצבו הסיעודי של ס', ובהמשך נבדק מחדש. מומחית רפואית מטעם החברה קבעה כי הוא עונה על הגדרת חולה סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה – קביעה שמשמעותה תשלום של כ-16 אלף שקלים בחודש.
אלא שזמן קצר לאחר מכן שלחה הראל חוקר פרטי בעקבותיו. לטענת החברה, החוקר תיעד את ס' מבצע פעולות שאינו אמור לבצע על פי מגבלותיו, ועל בסיס ממצאים אלה שבה הראל ושללה ממנו את התגמולים.
בתביעה שהגישו עורכי הדין אלמוג וגולד בשם ס' נגד הראל הם טוענים כי חוקר פרטי, שאינו בעל הכשרה רפואית, אינו יכול לקבוע על סמך תיעוד של דקות בודדות מחייו של אדם אם הוא נמצא במצב סיעודי או לא.
לדברי עורכי הדין, המקרה מצטרף לתופעה רחבה המאפיינת לטענתם את התנהלות חברת הביטוח כלפי מבוטחיה הסיעודיים: החברה שולחת אנשי מקצוע לבדיקת המבוטחים, מכירה בזכאותם לתגמולים ולעיתים אף מתחילה לשלם להם, אך בחלוף תקופה קצרה – שבועות בודדים עד חודשים – שולחת חוקרים פרטיים בעקבות הזכאים ומפקיעה מהם את זכאותם.
לדבריהם, חולים סיעודיים מתקשים לתפקד בכלל, קל וחומר לצאת למאבק ממושך מול חברת ביטוח גדולה, ולכן מדובר ב"שיטת מצליח" מהסוג המכוער ביותר.
"הניסיון מלמד כי במקרים רבים, מבוטחים שגמלתם נשללה ובחרו לעמוד על זכויותיהם הצליחו לקבל את תגמולי הביטוח שהגיעו להם מכוח הפוליסה", אומר עו"ד אלמוג. "לעומת זאת, הימנעות מהגשת תביעה או עיכוב ממושך בנקיטת הליכים עלולים להביא לאובדן זכויות וכספים משמעותיים, ולהותיר בידי חברות הביטוח סכומים ניכרים שלא שולמו למבוטחים".
בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את הראל לשלם לס' את מלוא חוב תגמולי הביטוח משלוש הפוליסות שרכש, ולהמשיך לשלם לו תגמולי סיעוד בעתיד. עוד מבקשים עורכי הדין להשיב לס' את דמי הביטוח ששילם בתקופות שבהן היה כבר סיעודי, ולחייב את הראל בהפרשי הצמדה וריבית ובהוצאות משפט. כמו כן מתבקש בית המשפט להטיל על הראל ריבית עונשית גבוהה על כלל סכום החוב, בשל התנהלות שלטענתם חסרת תום לב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג הוא הבעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, בנזיקין וברשלנות רפואית.